会員番号と登録された名前
(必須)		 会員番号 お名前
来店日と時間 (必須) 年 月 日 時頃
来店回数 (必須) 初回　 2回〜5回　 6回〜10回　 11回以上
指名 (必須) パネル指名　 予約指名　 どちらでもない
奥様名 (必須)
コース名と時間 (必須) コース名　時間分
男性スタッフの対応
(必須)		 とても良い　 良い　 普通　 悪い　 非常に悪い
『悪い』『非常に悪い』の方は理由をお聞かせ下さい。
奥様の接客 及びサービスについて　(必須) [接客について]
大変満足できた　 満足できた　 普通　 不満　 非常に不満
『不満』『非常に不満』の方は理由をお聞かせ下さい。
[サービス時間内に奥様はたばこを吸いましたか？]
吸った　 吸わなかった　 お客様の了解を得て吸った
[サービスについて]
大変満足できた　 満足できた　 普通　 不満　 非常に不満
『不満』『非常に不満』の方は理由をお聞かせ下さい。
[その奥様をまた指名されたいですか？]
是非とも予約する　 また指名する　 指名しない　
「ヘルスコース」を選ばれたお客様への質問 受けたサービスについて(複数可)
キス Dキス 69 指入れ 素股 口内発射 アナル舐め 玉舐め
パイズリ 性感(前立腺マッサージ) 生リップ(全身リップやフェラチオなど)
その他、お店へのご要望などをお寄せ下さい。